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      2023年醫保飛檢下月開始!重點打擊這些醫療機構!

      為了嚴厲打擊醫保領域的違法違規行為,保護人民群眾的醫療費用和救命資金,國家醫保局、財政部、國家衛生健康委員會和國家中醫藥局于7月14日晚聯合發布了《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》(以下簡稱《通知》),計劃在全國范圍內組織開展2023年醫保飛檢工作。



      《通知》明確表示,通過全面調查醫保領域各類違法違規行為,進一步加強定點醫藥機構對醫?;鸬暮侠?、規范使用責任,促進醫藥行業的健康有序發展,提高人民群眾就醫滿意度。通過后續的整改措施,不斷優化醫療和醫保服務政策,加強經辦機構的審核和檢查職責,推進醫保信息化和標準化建設,進一步提升醫?;鸬墓芾砟芰?。


      《通知》指出,今年的飛檢重點將放在醫學影像檢查、臨床檢驗和康復三個領域。檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間的醫?;鹗褂煤凸芾砬闆r,必要時可以追溯檢查以前年度或延伸至2023年度。


      被檢查的對象由國家醫保局與相關部門從各省范圍內選擇醫?;鹗褂幂^多的城市(一般為地級市)作為被檢查城市,直轄市則直接作為被檢查城市。飛行檢查組從被檢查城市中抽取排名靠前的2家醫院和1家藥店,并與市級醫保經辦機構共同作為被檢查單位。也可以根據舉報線索、智能監控疑點等直接確定被檢查單位。原則上,曾接受過國家飛行檢查的機構不再作為被檢查單位。


      《通知》明確了飛檢的內容,主要包括定點醫療機構、定點零售藥店和醫保經辦機構的檢查。針對定點醫療機構的檢查內容包括醫保內控管理情況、財務管理情況、藥品和耗材集中帶量采購執行情況、醫保信息業務編碼應用情況以及涉及醫療服務和收費行為的醫?;鹗褂们闆r。針對定點零售藥店的檢查內容包括將不符合醫保支付條件的藥品或其他商品冒充醫保藥品、刷卡或盜用醫保憑證、偽造或篡改醫保藥品進銷存票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單、為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算等行為。針對醫保經辦機構的檢查內容包括對醫療機構費用審核和結算支付情況、門診慢性病待遇認定、定點醫療機構準入、第三方責任醫?;鹬Ц?、異地就醫結算費用等審核情況,以及DRG/DIP付費方式下年度預算額度確定情況、智能審核系統使用情況、定點醫藥機構日常核查落實情況等。


      飛檢將于2023年8月至12月期間實施,采取“省份交叉互檢”模式,通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查組負責組長制,每組檢查人數原則上控制在60人以內,檢查時間控制在10天以內,根據情況可適當延長。計劃在2023年8月至2023年12月期間對全國31個?。ㄗ灾螀^、直轄市)和新疆生產建設兵團進行全覆蓋檢查。


      飛檢工作啟動于2023年7月,國家醫保局與相關部門將研究并制定統一的檢查流程、方法和標準,并進行抽簽配組。省級醫療保障行政部門將根據本方案制定實施方案,細化檢查內容,并提前進行培訓。


      飛檢實施階段將在現場檢查前進行數據篩查,被檢查地區的醫療保障部門將配合提供真實、完整、準確的政策文件、數據信息等相關資料。在現場檢查中,飛行檢查組將充分聽取各方意見,形成客觀、公正的書面結論,并將相關資料移交給被檢查省級醫療保障行政部門進行后續核實和處理?,F場檢查結束后,被檢查省級醫療保障行政部門將在5個工作日內向國家醫保局提交書面報告。國家醫保局將適時組織力量對被檢查機構的整改情況進行回訪,確保發現的問題得到有效整改。


      飛檢工作總結階段將于2024年1月至3月進行。國家醫保局將形成全年飛行檢查工作報告,并征求財政、衛生健康、中醫藥等部門的意見,視情況通報檢查情況并公開典型案例。同時,對飛行檢查的整體情況和重點領域的檢查方法進行總結,為后續監管提供經驗和制度規范,推動日常監管的常態化開展。


      為了加強對違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的行為的處置,我們需要綜合運用司法、行政和協議等多種手段。首先,對于違規行為,我們將依法依規進行行政處罰,確保相關規定得到有效執行。其次,對于涉嫌犯罪的案件,我們將依法將其移送司法機關追究刑事責任,維護法律的公正和權威。對于黨員干部和國家工作人員的違法違紀問題,我們將按照規定移送紀檢監察機關,確保紀律和廉潔的嚴肅執行。


      同時,我們還將加強曝光力度,特別是對于性質惡劣的案件,我們將主動公開曝光,以進一步加強對違規行為的震懾效果。此外,對于自查自糾并及時整改的醫療機構,我們將從寬處理,鼓勵他們積極改正錯誤。


      為了延伸飛行檢查的成效,我們將結合專項整治和日常監管等方式,在本省范圍內集中整治典型突出問題,以促成問題的全面解決。此外,我們還將充分利用信用管理,將飛行檢查結果與總額管理、審核檢查和定點協議管理等相結合,強化定點醫藥機構對醫?;鸢踩闹黧w責任落實。我們將推動定點醫藥機構建立健全與醫?;鹗褂孟嚓P的內部管理制度,確保人民群眾的“看病錢”和“救命錢”得到妥善使用和管理。


      綜上所述,通過綜合運用司法、行政、協議等手段嚴肅后續處置,加強飛檢結果協同運用,積極發揮部門聯動處罰作用,我們將更加有效地監督和管理醫療保障基金的使用,保障人民群眾的合法權益。


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