最近，國家醫保局發布了一則文件，主要內容是醫務人員如果有醫保違規行為，將會被記分，累計到一定分數后，就會被中止或者終止醫保支付和醫保費用結算資格。

這項政策的出臺對醫生們來說是一個嚴苛的要求，大家一定會審慎對待，防止扣分取消資格。但在很多情況下，對醫療行為是否合理的判斷沒有標準規定，這就給政策的實施帶來了隱患。比如文件中說的違反診療規范過度診療、過度檢查或其他不必要的醫藥服務將被記4~6分，但對于過度診療該如何判斷，并沒有明晰的標準。

因為不同患者間存在個體差異，哪些檢查和診斷是必需的，哪些是多余的，都是醫生憑自身經驗來判斷的。

而在業界中，現在對過度醫療的判斷，基本遵循以下觀點：下達的診斷和治療對于患者來說是多余不必要的，甚至是有害的。

現階段，衛生監督和醫保部門在實踐中，認定過度醫療行為構成侵權，主要考慮四個方面的因素。

1.實施過度醫療行為時是否主觀上存在過錯，主要是指故意而非過失。
2.出于非醫療的目的，即過度醫療行為存在違法性。

3.患者受到財產損害和人身損害的。

4.上述損害后果和過度醫療行為存在因果關系。

而在醫保相關部門進行檢查的過程中，以下情形會被認定為過度醫療或過度檢查：

1.違反用藥常規，不合理或超范圍、超劑量的用藥；或有意使用高價藥品。

2.不合理或過度使用一次性耗材，或故意選擇高價耗材。

3.在治療期間，對參?；颊哌M行多次檢查或住院，而沒有明顯的指征。這可能包括對同一項目或類似項目的多次檢查，或短時間內多次住院并接受重復或類似檢查。例如，使用其他大型設備重復診查同一種疾病，盡管已經可以通過一次確診，或故意選擇費用高昂的輔助檢查。

4.違反《醫療技術臨床應用管理辦法》、手術分級和安全核查制度，放寬或降低手術指征，進行不必要的手術治療，或頻繁進行同一種醫療技術。這不包括理療、康復項目；靜點或肌注藥物、搶救、血氣分析、抽取積液等特殊操作。

5.其他被認定為過度診療的情況。

請注意，這些情況都屬于過度診療，可能會導致醫療資源的浪費和患者負擔的增加。因此，醫療機構和醫務人員應遵守相關規定，提供合理和必要的醫療服務。

衛健、醫保、臨床和高校專家通過分析上海市醫保監督所的監管材料發布了第一版過度醫療指標體系。該指標體系包括5個一級指標，分別是過度檢查、過度治療、過度住院、過度開藥和其他過度醫療行為。還包括30個二級指標，例如重復檢查、無指征檢查、套餐式檢查、升級檢查項目、重復治療、過度使用耗材等。

這些指標體系的形成是通過專家們的共識達成的，旨在對過度醫療行為進行認定和醫保監管。它們將為醫療機構和相關部門提供參考，以減少過度醫療現象的發生。

目前，國家醫保局和地方醫保經辦部門尚未公開發布或執行相關明確的官方規則，只是發布了一些零散的“醫保負面清單”。

為了避免醫務人員受到“誤傷”，各地相關部門有必要進一步明確醫保違規認定的規則，并通過加強培訓和政策宣傳，確保醫務人員充分理解這些判定標準。在此基礎上，醫療機構應不斷完善醫保智能監管系統，積極運用醫?；鹬悄軐徍撕捅O控知識庫、規則庫，加強內部管理，及時攔截醫保違規處方，規范醫藥服務行為，既能更好地維護基金安全，也能保護醫務人員的合法權益。

最后，文件還提出了暢通異議申訴渠道，接受相關責任人員對處罰結果提出異議；并暢通救濟渠道，接受相關責任人員提出復核申請，以依法維護相關責任人員的合法權益。這些措施無疑非常重要。

然而，無論是醫院加強內部提醒和監管，還是暢通申訴和復議通道，這些機制發揮有效作用的前提仍然是明確和細化醫保違規判定規則。只有不斷明確合規與違規的界限，確保最終判定有明確的依據，醫保和醫療機構雙方才能避免陷入“公說公有理婆說婆有理”的爭議，從而使醫?；鸨O管更具威懾力。

關于我們

康博嘉HIS、HRP、HCRM、IIP 貫穿醫療機構整個智慧醫療、 智慧管理、智慧服務全周期：從臨床應用數據，到人財物數據， 再到患者服務數據，通過數據集成平臺，實現互聯互通，最后 形成患者全生命周期數據中心和醫療數據中心，成為科研發展和經營決策的重要依據，賦能醫療機構實現全面數智化升級。