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      三甲醫院病歷書寫不規范被罰,關于病歷應該注意什么!

      哈爾濱醫科大學附屬第四醫院因未按規定填寫病歷資料被哈爾濱市南崗區衛生健康局警告并罰款1萬元整。此外,南崗區衛生健康局要求該醫院在2023年11月30日之前改正違法行為。


      據該醫院官網介紹,哈爾濱醫科大學附屬第四醫院成立于1902年,是一所集醫療、教學、科研為一體的三級甲等綜合性醫院。醫學影像科為國家臨床重點???,醫院占地總面積40萬平方米,擁有3200張床位。


      病歷作為患者診療的重要依據,不僅代表著醫生的形象,更直接反映了醫院的醫療質量、學術水平和管理水平。然而,近年來仍有許多三甲醫院或醫師在病歷書寫方面存在問題。


      據了解,浙江溫州市中心醫院因未按規定填寫病歷資料等問題,被當地衛健委警告并罰款3.6萬元。這并非該院首次因病歷書寫不規范而受到處罰。根據“信用中國”行政處罰信息,去年12月,該院因同樣問題被溫州市衛健委警告并罰款2萬元。


      除了醫院,醫務人員因病歷書寫不規范而受到處罰的情況也并不少見。據長春市衛健委官網披露,2023年1月,吉林大學第一醫院的8名人員相繼收到當地衛健委的處罰通知,而這些處罰與病歷書寫相關。


      這些事件再次凸顯了病歷規范化書寫的重要性,不僅對于醫院的信譽和形象至關重要,更關乎患者的權益和安全。因此,醫院和醫務人員應當高度重視病歷書寫規范化的要求,并不斷加強相關培訓和監督,以提升醫療質量和服務水平。


      2022年,不規范填寫病歷導致三甲醫院和醫護人員受到處罰的情況不少。


      比如2022年6月1日,馬鞍山市人民醫院因未按規定填寫病歷資料被警告并罰款1萬元。


      同年5月,陜西中醫藥大學附屬醫院有兩名醫務人員因未按規定填寫病歷資料,分別被警告并罰款1.2萬元、1.1萬元。此前3月,該院還因未按規定制定和實施醫療質量管理制度、未按規定填寫病歷資料等問題被警告并罰款5萬元。


      2022年3月17日,南京鼓樓醫院集團宿遷醫院因兩次未按規定填寫病歷資料被警告并罰款共3.8萬元,同時被責令立即改正違法行為。


      無論是大醫院還是小醫院,不認真填寫病歷都會帶來嚴重后果。


      有些醫生認為病歷規范化書寫是無關緊要的小事,既不能治療疾病,又浪費時間,只是形式主義。很多醫療機構的管理者也沒有意識到病歷的重要性?;蛟S正因為這個原因,近年來,醫療機構或醫護人員因為病歷書寫不規范或保管不當而受到處罰的情況屢見不鮮。


      徐毓才是一位知名的醫改專家,他曾任陜西省山陽縣衛健局副局長。他認為,寫好并妥善管理病歷既是醫務人員的基本要求,也是醫院管理的重要內容。


      據了解,早在2010年3月,原國家衛生部修訂并實施的《病歷書寫基本規范》對病歷書寫的基本規范進行了詳細的規定。


      2018年10月,國務院頒布并實施的《醫療糾紛預防和處理條例》明確規定了病歷書寫與管理不規范所需承擔的法律責任。


      其中明確規定,醫療機構及其醫務人員若出現以下情形之一:“未按規定填寫、保管病歷資料,或者未按規定補記搶救病歷”等,由縣級以上人民政府衛生主管部門責令改正,給予警告,并處以1萬元以上5萬元以下的罰款;情節嚴重的,對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予降低崗位等級或者撤職的處分,對有關醫務人員可以責令暫停1個月以上6個月以下的執業活動;構成犯罪的,依法追究刑事責任。


      2021年1月1日起施行的《中華人民共和國民法典》中也指出,如果患者在診療活動中受到損害,部分病歷不規范的情況下,可以推定醫療機構存在過錯。


      而自2022年3月1日起施行的《中華人民共和國醫師法》規定,醫師在實施醫療、預防、保健措施時,需要親自進行診查、調查,并按照規定及時填寫病歷等醫學文書,不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫學文書及相關資料。


      實際上,不規范填寫病歷或保管病歷不僅會受到衛生行政法規的處罰,還可能面臨醫?;鸨O管條例的處罰。


      根據《醫療保障基金使用監督管理條例》,病歷等醫療文書不僅是證明醫療服務真實性的重要依據,也是醫保支付和監督檢查的依據。因此,如果病歷資料記錄存在問題,可能會被視為醫療服務作假,進而面臨醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保,承擔法律責任。


      徐毓才指出,對醫療機構而言,病歷是證明自身沒有錯誤的重要證據,因此必須確保病歷的書寫和管理規范。若病歷資料記錄存在問題,可能會被視為醫療服務作假,進而可能面臨醫保拒付甚至被認定為欺詐騙保,承擔法律責任。


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