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      力度更大!新一輪醫保飛檢開始,倒查醫院兩年半!

      最近,云南醫保局發布2023年醫?;痫w行檢查工作的相關文件,并公布了相關實施方案。


      此次會選取檢查時限內醫?;鸾Y算支付金額前2名,且在2年內沒有接受過飛檢的定點醫療機構,以及開通了統籌基金支付的定點零售藥店。

      此次檢查內容分為三方面:


      定點醫療機構主要在醫學影像檢查、臨床檢驗和康復理療等關鍵領域集中資源。它們注重提供藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,同時存在虛報診療服務次數、篡改腫瘤患者基因檢測結果和藥品耗材集中帶量采購等問題。此外,全國統一的醫保信息業務編碼應用以及醫?;鹗褂眠^程中涉及的醫療服務行為和收費行為也是重要議題。


      定點零售藥店存在一些問題,包括將醫?;鸩恢Ц兜乃幤坊蚱渌唐放c醫保藥品進行串換、以虛假方式使用醫保憑證進行刷卡、偽造或篡改醫保藥品的進銷存票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單,以及為非定點零售藥店或中止醫保協議期間的定點零售藥店及其他機構進行醫保費用結算等行為。


      醫保經辦機構涉及的醫保費用審核、結算和撥付情況,包括門診慢性特殊病待遇認定、定點醫藥機構準入、第三方責任醫?;鸩恢Ц?、異地就醫結算等方面的情況。此外,還包括DRG(診斷相關分組)/DIP(診斷相關群)付費方式下年度預算額度的確定以及智能審核系統的使用情況。


      根據計劃,云南省將在2023年11月到2024年1月間對全省各市進行飛檢,共安排8個批次,每次2個檢查組,人數在25人以內,一般情況下7天內就能完成檢查。如果有特殊情況可以酌情延長時間。


      近年來,國家一直在加強對醫保監管的力度,其中醫保飛檢是一項重要手段。根據國家醫保局的數據,今年上半年省級飛檢已經覆蓋了84個地市的488家定點醫療機構和30家醫保經辦機構,處理了298家違法違規機構,并追回了2.1億元的醫保相關資金。


      在一系列檢查的影響下,醫保違規行為得到了有效遏制,但也呈現出隱蔽化發展的趨勢。為了保證監管效果,醫保飛檢迎來了新的升級,其中包括智能化手段的應用和普及。


      今年3月,國家醫保局發布了《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》,該辦法將醫療保障智能監控或大數據篩查提示可能存在重大安全風險的情況直接列入飛檢啟動范圍。


      傳統的人力監管難以涵蓋所有細節,而智能化應用將醫保監管提升到了新的層次,并且已經取得了相應的成效。


      2022年6月,福建省醫療保障監測和電子結算中心發現漳州市薌城區通北社區衛生服務中心血友病特殊門診存在醫?;疬`規使用的問題。漳州市醫療保障局隨即組織檢查組對該院進行核查,發現存在重復收費、將非醫保費用納入醫保結算、藥品和耗材賬物不符等違法違規問題,涉及違法違規或違約使用醫?;?983806.77元。


      今年9月,國家醫保局發布了《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》,要求到2025年底,建立規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系。在云南的醫保飛檢中,智能審核系統的使用情況也是醫保經辦機構檢查的內容之一。


      在智能化手段的支持下,醫保監管的網絡越來越嚴密。智能監控和審核的應用不僅在飛檢中發揮作用,還使醫保監管的精細度得到全面提升。


      10月8日,國家醫保局發布了《關于加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理的指導意見(征求意見稿)》,根據相關法規,監管對象從醫療機構擴展至醫務人員。在智能化驅動下,監管對象的管理也變得更加精細。


      根據云南的方案,本次針對醫療機構的檢查將聚焦醫學影像檢查、臨床檢驗、康復理療、血液凈化等重點領域,其中也將涉及大量的高值耗材。


      在醫保監管中,高值耗材一直是重點關注的對象。今年5月,國家衛生健康委員會聯合其他部門發布了《關于印發2023年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》,明確了加強醫?;鹨幏豆芾砗褪褂玫囊?,包括聚焦重點科室、重點領域、重點監控藥品和醫保結算費用排名靠前的藥品耗材,規范醫?;鸬墓芾砗褪褂?,并持續打擊虛假就醫、醫保藥品倒賣等欺詐騙保行為。


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